+7(499)-938-42-58 Москва
+7(800)-333-37-98 Горячая линия

Полис омс кто в праве ему отказать

Скорая помощь без ОМС: могут ли отказать в скорой медицинской помощи без полиса

Полис омс кто в праве ему отказать

«Скорой помощью» называется один из возможных видов медицинской помощи человеку.

СМП оказывается при признаках заболеваний, травмах, отравлениях, а также при несчастных случаях и прочих состояниях здоровья, требующих неотложного врачебного вмешательства.

Скорая медицинская помощь, в том числе узкоспециализированная по закону оказывается абсолютно бесплатно. Это касается как государственной системы здравоохранения, так и муниципальной, согласно пп 3 п 2 ст 32, п 1 ст 35 ФЗ № 323 от 21.11.2011 г.

В повседневной жизни не исключены ситуации, когда экстренная и неотложная медицинская помощь может понадобиться людям, у которых нет по каким-либо причинам полиса обязательного медицинского страхования (ОМС). В таких случаях, согласно п 2 ст 35 ФЗ № 323, возможно несколько вариантов развития событий и действий сотрудников скорой помощи.

1. Оказание медицинской помощи в экстренной форме при отсутствии полиса ОМС 2. Оказание медицинской помощи в неотложной форме при отсутствии полиса ОМС 3. Оказание скорой медицинской помощи гражданам, не зарегистрированным и не идентифицированным в системе ОМС

Оказание медицинской помощи в экстренной форме при отсутствии полиса ОМС

Какую же медицинскую помощь можно считать экстренной? Только ту, что оказывается в состояниях, угрожающих жизни пациента (согласно пп 1 п 4 ст 32 ФЗ № 323). Речь может идти об обострении хронических заболеваний, о резком ухудшении самочувствия человека, травмах, отравлениях и тому подобных вещах.

В таких случаях медицинская помощь оказывается нуждающемуся в ней абсолютно бесплатно и безотлагательно. И отказ от нее со стороны медицинских организаций и медицинских работников недопустим. При этом пациент полис обязательного медицинского состояния может не предъявлять (согласно п 2 ст 11 ФЗ N 323 и пп 1 п 2 ст 16 ФЗ № 326 от 29.11.2010 г).

Оказание медицинской помощи в неотложной форме при отсутствии полиса ОМС

Теперь попробуем разобраться с тем, что такое медицинская помощь в «неотложном» формате. И должен ли предъявлять полис ОМС пациент в этом случае.

Неотложной помощью, согласно официальному определению, называется медицинская помощь, оказываемая людям в случаях внезапного острого болезненного состояния или обострения хронических заболеваний, травмах и прочем ухудшении здоровья, когда речь не идет о какой-то явной угрозе для жизни (пп. 2 п. 4 ст. 32 Закона N 323-ФЗ).

В таких ситуациях гражданин рассматривается медперсоналом исключительно как лицо застрахованное. Или не застрахованное, и тогда ему будет отказано в неотложной медицинской помощи. Врач или фельдшер вызванной скорой бригады просит пациента предъявить полис ОМС, и тот должен его предъявить (пп 1 п 2 ст.16 ФЗ N 326).

Но может быть у пациента, нуждающегося в неотложной медицинской помощи, не будет возможности сразу предъявить полис:

Полис есть, но не при себе

Допустим, у человека имеется соответствующий документ, однако он обратился за помощью, когда находился вне дома и без нужных бумаг (мало ведь кто носит с собой везде и всюду полис ОМС) или, находясь в тяжелом состоянии, пациент не в силах сразу отыскать требуемый документ даже дома и пр.

Тогда медперсонал может поступить следующим образом:

  • если пациенту, нуждающемуся в неотложной помощи, грозит ухудшение текущего состояния в самое ближайшее время, и ему требуется срочная госпитализация, помощь такому пациенту должна будет оказываться в экстренном порядке, при котором нет необходимости в предъявлении полиса ОМС;
  • если состояние обратившегося за помощью очевидно стабильное, и ухудшение не грозит, пациента можно не госпитализировать, а значит врач скорой помощи имеет право оставить больного дома, но информацию о нем и его состоянии передать участковому терапевту в поликлинику по месту жительства (прикрепления) гражданина.

Во второй ситуации пациента непременно в рабочие часы навестит его участковый доктор. К этому времени больной должен отыскать свой полис ОМС и предъявить его специалисту.

Впрочем, врач может навести справки о застрахованном еще до посещения, обратившись к общей базе обязательного медицинского страхования (доступ к ней сегодня есть у каждого участкового терапевта или педиатра прямо в кабинете).

Придя к гражданину по вызову скорой, участковый терапевт должен осмотреть пациента, самостоятельно оценить состояние больного (степень тяжести) и принять решение о дальнейшем лечении, в том числе о возможности госпитализации, как плановой, так и неотложной.

Важно: Даже если пациент отказывается от госпитализации, его поведение не является причиной для отказа в оказании медицинской помощи на месте.

Больного в любом случае должны осмотреть, объективно оценить его состояние (о результатах оценки необходимо обязательно сообщить обратившемуся гражданину, возможно это повлияет на его решение отправиться в стационар), установить предварительный диагноз. Это и будет считаться оказанной услугой.

Полис утерян

Можно ли вызвать скорую без полиса: правила оказания медицинской помощи и советы специалистов

Полис омс кто в праве ему отказать

Можно ли вызвать скорую без полиса: правила оказания медицинской помощи и советы специалистов

Ожидание скорой помощи – частое явление. Выездную бригаду иногда приходится долго ждать. Но что делать, если персонал кареты скорой помощи приехал на вызов, но отказал в медицинских услугах из-за отсутствия страхового документа? Может ли скорая принять без полиса? Какие права есть у его обладателя? Попробуем разобраться.

Страховая медицинская помощь

В нашей стране государством гарантируется предоставление бесплатных медицинских услуг гражданам, которые в них нуждаются. Но на деле это выглядит иначе. О наличии бесплатной медицины можно забыть. По факту специализированная помощь давно стала оплачиваемой. Вопрос только в том, кто за нее платит? Речь не идет о частных клиниках, которые живут за счет клиентов.

Государство давно установило ряд бесплатных медицинских услуг, доступных гражданам без опустошения собственного кармана. Специализированная помощь перешла в разряд страховых. Бесплатные медицинские услуги оплачиваются из Фонда обязательного медицинского страхования, куда каждый трудоспособный гражданин делает ежемесячные отчисления.

Предоставление бесплатной страховки доступно каждому обладателю полиса ОМС.

Права на ОМС

Полис ОМС – это бессрочный документ, который гарантирует получение бесплатной медицинской помощи на территории нашей страны. На приобретение бумаги не влияет место жительства, регистрация, возраст и социальный статус человека.

Страховой полис доступен всем россиянам и тем, у кого отсутствует гражданство РФ. Во втором случае бумага дает право получать бесплатную помощь на ограниченный срок действия. Обладатель полиса ОМС находится под защитой страховой компании, с которой заключен договор.

Никто не вправе отказать ему в специализированной медицинской помощи.

Перечень услуг

Список бесплатных медицинских услуг, которые предоставляются по полису ОМС, един для всех регионов нашей страны. Встречающиеся различия чаще касаются организационных работ с больными. Базовые медицинские услуги включают в себя следующие формы:

  • Экстренная (скорая) – это помощь, которая оказывается бригадой специалистов, приезжающих на вызов.
  • Амбулаторная помощь – это лечение в домашних условиях с обязательным посещением врача поликлиники, которое предполагает проведение ряда диагностических, лечебно-профилактических, реабилитационных мероприятий под контролем специалиста.
  • Стационарная – это лечение, которое предоставляется гражданам при круглосуточном пребывании в больничных учреждениях.

Полис ОМС гарантирует право на госпитализацию, прием врачей-специалистов, участие в инновационных способах лечения, проведение хирургических операций, получение медикаментов, а также помощь беременным женщинам и новорожденным. Полный перечень бесплатных медицинских услуг необходимо уточнять у страховой компании, в которой происходит выдача полиса ОМС.

Нововведения скорой медицинской помощи

В 2018 году Министерство здравоохранения РФ внесло ряд изменений в порядок оказания скорой медицинской помощи.

По новым требованиям выездную бригаду медиков обяжут не только доставлять пациентов в ближайшую больницу,но и предоставлять услуги в соответствии с отдельными видами, профилями, заболеваниями или состояниями больного.

Сотрудники скорой помощи будут доставлять пациента туда, где ему окажут исчерпывающую квалифицированную помощь. В случае ожогов – в ожоговый центр, при отравлении – в токсикологический и так далее.

Два вида “скорой” медицинской помощи

Своевременная медицинская помощь врачей скорой – это то, чего ждут пациенты. От ее качества напрямую зависит жизнь и здоровье человека. Мало кто знает, что входит в это понятие. Медики, приезжающие на вызов, предоставляют два вида помощи: экстренную и неотложную.

Экстренный случай

Можно ли вызвать скорую без полиса? При наличии острой угрозы жизни первичные медико-санитарные услуги, которые проводятся выездной группой медиков, предоставляются каждому без исключения.

Бригада экстренной скорой помощи обязана приехать на вызов в течение 20 минут после поступления звонка на пост дежурного. Отсутствие страхового полиса в таком случае не должно стать преградой.

Безотлагательное и бесплатное право на предоставление экстренной медицинской помощи возможно в следующих случаях:

1. Нарушение дыхания, системы кровообращения, потеря сознания.

2. Психические расстройства, которые сопровождаются действиями пациента, опасными для него самого и окружающих.

3. При наличии болевого синдрома.

4. В случаях получения травмы, отравления, ранения, а также кровотечениях любого вида. При термических и химических ожогах.

5. Во время родов, угрозы прерывания беременности.

В таких ситуациях даже незастрахованные и неидентифицированные в системе ОМС граждане получают право на вызов скорой без полиса и оказание медицинских услуг за счет бюджетных средств регионов. Отказ со стороны медицинских сотрудников в подобных ситуациях недопустим.

Неотложная помощь

Неотложная форма медицинской помощи предусмотрена законом РФ и также предоставляется выездной группой медиков. На нее не распространяется временной интервал в 20 минут. Время приезда варьируется в пределах двух часов. После поступления звонка на пост дежурного на вызов отправляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада.

Существует несколько поводов для вызова неотложной скорой помощи. Услуга осуществляется при внезапно возникших острых заболеваниях, состояниях, при обострении хронических заболеваний, которые не угрожают жизни. К таковым относятся значительное повышение температуры, тяжелая форма гриппа или ОРВИ, внезапные сильные боли.

Насморк, головокружение, кашель не являются поводом для вызова неотложной медицинской помощи.

Можно ли вызвать скорую без полиса при наличии серьезных причин? Такие действия возможны. Но на практике скорая помощь без полиса часто не принимает пациентов. Такой отказ противоречит конституционному праву каждого гражданина на предоставление бесплатных медицинских услуг.

Вызов скорой без полиса ОМС: реальность или миф?

Все привыкли, что при оказании медицинских услуг сотрудники просят предъявить медицинский страховой полис. Но человек не всегда знает, когда с ним случится недомогание, болезнь, травма.

Что делать в таких случаях, когда помощь медиков требуется, а документа по какой-либо причине под рукой не оказалось? Можно ли вызвать скорую без полиса? Оказание квалифицированной помощи возможно без страхового документа, но не все сотрудники выездной бригады идут на этот шаг.

Действия скорой при отсутствии ОМС

Разобравшись с вопросом, можно ли вызвать скорую без полиса, попробуем ответить еще на один. Что делать пациенту в случае отказа предоставления квалифицированной помощи?

Неважно, по какой причине у пациента нет при себе бумаги, дающей право на предоставление бесплатных медицинских услуг. Врач, приехавший на вызов, обязан провести осмотр. Результаты диагностики приводят к следующим действиям:

1. Госпитализация возможна в том случае, когда у больного, нуждающегося в неотложной помощи, текущее состояние в ближайшее время ухудшится. Такому человеку медицинская услуга предоставляется в экстренном порядке без предъявления полиса ОМС.

2. Врач вправе отказать в госпитализации пациенту при наличии стабильного состояния, отсутствия вероятности ухудшения и угрозы жизни. Информацию о больном представитель бригады скорой помощи обязан передать в поликлинику по месту жительства.

Медицинская помощь гражданам, не зарегистрированным в системе ОМС

Застрахованный человек даже при отсутствии полиса ОМС имеет право на предоставление медицинских услуг бригадой скорой помощи. Данные отсутствующего документа уточняются через страховую компанию. Но как быть пациентам, не идентифицированным и не зарегистрированным в системе ОМС? Они вправе вызвать скорую без полиса только в случае угрозы жизни.

При предоставлении неотложной скорой помощи сотрудники выездной бригады чаще отказывают больному или требуют оплатить предоставление услуг. Сколько стоит вызов скорой без полиса? Цена в регионах может быть разной.

Так на территории Москвы на конечную стоимость медицинских услуг влияет расстояние пункта назначения от МКАД, специализация врача, степень срочности и сложности медицинской помощи.

Действия в случае отказа в предоставлении услуг

Встречаются случаи, когда при вызове скорой помощи без полиса человек сталкивается с отказом со стороны диспетчера и группы медиков.

При несвоевременном осуществлении медицинских услуг по какой-либо причине, в том числе и при отсутствии медицинского полиса, пациенту или его представителю необходимо сразу обратиться в полицию. Отклонение от профессиональной деятельности выездной бригады будет расцениваться в рамках закона.

Сотрудники скорой помощи и диспетчер могут попасть под статью 124 Уголовного кодекса РФ «Неоказание помощи больному» и ст. 125 «Оставление в опасности».

Принятые меры и угроза уголовной статьи дисциплинируют медицинских работников.

В тех случаях, когда диспетчер принял вызов, а сама бригада медиков не торопится приезжать к пациенту, рекомендуется перезвонить на пост скорой помощи и напомнить, что промедление в осуществлении квалифицированных услуг также расценивается законом как неоказание помощи больному и оставление в опасности. По закону на сертифицированную помощь претендует каждый нуждающийся на территории страны, независимо от места нахождения и наличия соответствующих документов, в том числе полиса ОМС.

Источник

Полис ОМС у военнослужащих и сотрудников полиции: могут ли военные получить полис, наказание за использование ОМС, как сдать пол

Полис омс кто в праве ему отказать

На территории РФ все граждане обязаны получать полис обязательной медицинской защиты. Только тогда россияне могут рассчитывать на гарантированное предоставление им медицинского обслуживания. ОМС должен оформляться сразу же, после рождения ребёнка.

Полис будет действовать до тех пор, пока гражданин не пойдёт служить в армию, либо иные силовые структуры: в момент подписания контракта, ОМС сдаётся.

О том, как сдать полис ОМС военнослужащим, почему это следует делать, какие наказания влечёт отказ от сдачи полиса, расскажет эта статья.

Страховой «зонтик» ОМС: что это такое, для чего он необходим?

Обязательная медицинская защита представляет собой страховой документ в виде полиса, по которому предоставляется всем гражданам страны, а также проживающим в РФ иностранным подданным, безвозмездная медицинская помощь:

Деньги на лечение берутся из федеральной казны (в случае, когда человек безработный), или со специальных страховых накоплений работающего гражданина (взносы каждый месяц перечисляются с оклада работника).

Обязательный полис оформляется безвозмездно. На его основании люди, находясь в любой точке страны, получают бесплатную врачебную помощь. Спектр услуг по ОМС ограничен.

Зачем нужен ОМС

На основании полиса, граждане РФ могут иметь гарантированную врачебную помощь в любом государственном медицинском учреждении.

Внимание! Без наличия ОМС на лечение могут рассчитывать только люди, попавшие в экстремальную ситуацию, с прямой угрозой для жизни. Прочие лечебные манипуляции будут бесплатными, только если у больного имеется полис ОМС.

Могут ли военнослужащие и сотрудники полиции получить полис ОМС

Многих интересует: «Может ли военнослужащий получить привычный полис ОМС?». На сегодняшний день, он может получить лишь только полис платного страхования.

Десятого августа стартовал закон о том, что на весь период прохождения военной (либо аналогичной ей службы), обязательная страховка приостанавливается. Военные обязуются сдать, либо информировать об утрате ОМС: они не могут воспользоваться услугами полиса.

Внимание! Это требование не касается солдат-срочников, отдающих долг Родине по призыву.

В августе 2018 г. президентом был подписан закон об изменении, усовершенствовании персонального учёта в обязательном медицинском страховании. (ФЗ РФ № 268).

Данный закон регламентирует:

  • отмену ОМС для военных;
  • увеличение качества формирования бюджетных «корзин».

Новый закон направлен на исключение страхователей, которым ОМС не положен, а также наложения на них юридической ответственности. Военнослужащие не могут лечиться за счёт средств ФОМС – расходную часть за это берёт на себя федеральный бюджет.

Что предполагает данный закон? Согласно его требованиям, все военнослужащие, начиная от МВД (сотрудников полиции) – заканчивая сотрудниками таможенных органов, обязаны сдать полис ОМС. Следить за этим надлежит работодателям.

Согласно статистике, в ФОМС, на каждого гражданина РФ в год аккумулировано порядка 4.000.000 руб. Благодаря этому закону, Минздрав сможет исключить получение двойной оплаты за лечение силовиков.

Поликлиники и госпиталя ведомственного значения

Законодательство регламентирует оказание медицинских услуг самим военнослужащим и членам их семей.

Следует знать:

  • Получить медицинское обслуживание люди в погонах могут в подведомственных больницах: там не нужна страховка. Только при оформлении карточки, военнослужащие обязаны предъявить военный билет. Такие больницы комфортнее районных: отсутствуют очереди, лучше специалисты и пр. Подведомственные больницы могут обслуживать военных пенсионеров при условии, что у них есть они статус ветерана – военнослужащего (даётся за выслугу в 25 лет).
  • Подведомственная больница зачастую неудобна для пользования в силу дальности расположения. Поэтому военный пенсионер может оформить обслуживание в ближайшей районной поликлинике: при выходе на пенсию (увольнении), страховку ОМС придётся делать повторно.

Оказание медпомощи беременным женщинам – военнослужащим

Беременные военнослужащие женского пола, имеют права на амбулаторный приём, лечение отдельно от коллег-мужчин: каждая медицинская воинская часть оборудуется специальными кабинетами.

Внимание! Все будущие мамы-военнослужащие имеют право на бесплатные роды. Они могут самостоятельно выбрать женскую консультацию/роддом. Такое стало реальным после того, как в 2006 г. стартовала государственная программа «Родовой сертификат», в рамках включения в нацпроект «Здоровье».

Женщины в погонах имеют право на получение безвозмездной медицинской помощи при беременности.

Если по месту службы нет такой возможности, то медицинские услуги можно получить, обратившись в другие профильные медицинские учреждения государственного/муниципального уровня.

Сдавшие полисы ОМС женщины могут рассчитывать, что все расходы за наблюдение/ведение беременности будут возмещены в порядке, регламентируемом правительством РФ.

Почему военным, сотрудникам ОВД запрещено быть держателями полиса ОМС

Многие спрашивают о том, почему военнослужащий не может быть держателем ОМС? Это объясняется просто: если военный сотрудник не сдаёт ОМС, он этим способствует запуску процесса, именуемого «двойная медицинская страховка».

Внимание! При «двойном медицинском страховании» за сотрудников силового ведомства вносят оплату сразу два «спонсора»: ФОМС + ведомство, где они служат.

Возникает вопрос: «Откуда же финансы на подобную «щедрость» у ФФОМС?», ведь за такого человека никто не вносит страховых денег.

При этом и за несовершеннолетних/пенсионеров тоже никем не делаются страховые взносы, а они имеют право на получение медицинской помощи.

Это означает, что финансирование лечения осуществляется за счёт регионов, где проживают граждане, имеющие ОМС, но не имеющие взносов.

Если у военнослужащих остаётся на руках ОМС, то возмещение расходов на лечение практически дублируется, а это означает пустую трату денег. Чтобы такого не случалось, закон обязывает отказаться от полиса ОМС, при поступлении на военную службу.

Полезная информация! Для контроля над сдачей ОМС, чиновники создают специализированную информационную систему учёта всех застрахованных в ФОМС жителей России.

В базу такой системы федеральных/территориальных отделов ФОМС должна предоставляться информация о прекращении/приостановлении ОМС о сданных полисах. Такое информирование должно осуществляться ежемесячно. Тех военнослужащих, которые всё ещё имеют на руках ОМС, закон обязывает сдать полис самостоятельно.

Какое наказание грозит за использование полиса

Гражданин, ступивший на профессиональную воинскую стезю, получает новое обязательство: при заключении контрактного соглашения, ему надлежит сдать ОМС. В случае потери страховки, либо её неполучения, следует известить об этом, посредством письменного заявления.

Полис ОМС, либо заявление о его утере, надо сдать в ближайшую СК, работающую по программе ОМС, или в местное отделение ФОМС. Законодательство позволяет сделать это двумя способами:

  • лично;
  • посредством уполномоченного лица.

Важно! Если военный не желает сдавать ОМС добровольно, ему грозит наказание. Такого военного могут обязать возместить стоимость лечения, а также оплатить штраф, причём не в служебном порядке, а в судебном. Это способно серьёзно испортить служебную характеристику.

Наказание в Росгвардии за несданный полис

Сотрудники Министерства Внутренних Дел, Росгвардии имеют право получать бюджетные деньги на медицинское обслуживание. Также бюджетные деньги выделяются на лечение гражданских лиц. Пользоваться этими средствами одновременно запрещает законодательство.

Регламентацию вопроса осуществляет:

Согласно закону, все военнослужащие, в том числе сотрудники Росгвардии, не могут относиться к субъектам ОМС. Поэтому полисы им выданы быть не могут, а использование ранее полученных страховок признаётся неправомерным.

Внимание! Действия сотрудников Росгвардии, использующих полис ОМС, влечёт наказание, приравниваемое к причинению имущественного вреда.

Наказание в Росгвардии за использование привычного полиса ОМС квалифицируются по признакам состава преступления, предусмотренного ст. № 159.5 УК РФ:

Как сдать полис ОМС военным и сотрудникам МВД

В течение тридцати дней, начиная с первого дня службы, военнослужащие обязаны сдать потерявший действие полис ОМС, либо СК, либо местному ФОМС.

Полис сдают все представители силовых ведомств:

Надзор над сдачей ОМС военнослужащими производится должностными лицами соответствующих силовых ведомств.

Следует знать! Стоимость лечения, оказанного военному по несвоевременно сданному полису ОМС будет взыскана с военного в порядке судебного решения.На сегодняшний день, федеральными/территориальными ФОМС ежемесячно фиксируются данные по военнослужащим. Факт страхования граждан, которые в этом не нуждаются, будет приостанавливаться/пресекаться.

Полис надо сдать туда, где он был изначально получен. В ФЗ «Об обязательной медицинской защите», появился пункт «Прекращение ОМС». Полис должны аннулировать в трёх случаях:

  • если умирает страхователь;
  • если страхователь меняет гражданство;
  • если страхователь переходит в категорию «военнослужащий».

В этих ситуациях ОМС получает статус недействительного: значит, региональные ФОМС, а также страховые медицинские организации, должны исключить этих лиц из базы единого реестра страхователей.

В законе есть ответственность военнослужащих за сдачу полиса ОМС в течение месяца, после поступления на службу. Сдавать полис военные могут, написав соответствующее заявление на имя любого территориального ФОМС, либо в страховую медицинскую организацию.

Резюме

От необходимости полиса ОМС сегодня освободили тех людей, что являются сотрудниками ОВД РФ, а также служащих противопожарных служб, связистов, представителей ФСИН.

Иметь обязательную медицинскую защиту не должны сотрудники таможни.

Документ, освобождающий вышеперечисленных лиц от ОМС, принят с целью исключения ситуации, когда человек, став военным, получает страховую защиту из государственных «рук» в двойном объёме.

Власти регионов обязаны выплачивать за безработных граждан, имеющих страховой полис, взносы в ФФОМС. При этом представители органов внутренних дел получают врачебную помощь, финансируемую правительством. Поэтому, закон обязует военнослужащих закрывать ОМС, чтобы не расходовать бюджетные деньги дважды.

Источник: https://gidpostrahoe.ru/zhizn-i-zdorove/oms/kak-sdat-polis-oms-voennosluzhaschim.html

Защита прав страхователей по программе ОМС

Полис омс кто в праве ему отказать

Оказание пациентам, включая обладателей страховых полисов ОМС, бесплатных медицинских услуг определяется общими для субъектов страны законодательством РФ по охране здоровья граждан и законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991).
Неоказание медицинской помощи представляет грубейшее нарушение законности и прав застрахованных лиц наравне с предложениями:

  • произвести оплату услуги, указанной в гарантированном пакете ОМС;
  • приобрести лекарственные препараты во время получения стационарного лечения;
  • заключить соглашение о добровольном страховании во время получения лечебных услуг (помощи).

Если обследование назначается врачом компании, зарегистрированной в системе ОМС, оно не может выполняться за счет денег клиента. Если пациенту предлагается произвести платеж за определенные услуги, прежде следует уточнить у руководителя учреждения (лечебного) или в страховой компании, входит ли предложение в пакет ОМС.

В случае неполучения запрашиваемых данных следует сохранить платежные документы для официального запроса в СК и обращения за возмещением израсходованных денег. Но придется доказать, что оплата произведена не по собственному желанию. Поэтому ситуацию лучше прояснить до оплаты.

Какие права у страхователя?

Обладатель полиса имеет право на:

  • охрану собственного здоровья;
  • медицинскую (бесплатную) помощь в законодательно определенном размере от профильных структур в страховой ситуации на территории России, неограничиваясь пределами субъекта РФ, оформившего документ;
  • самостоятельный выбор лечащего врача, лечебного учреждения, страховой организации;
  • смену СК один раз в год или чаще при смене региона постоянного проживания, прекращения действия соглашения и иных, оговоренных законом, ситуациях;
  • доступ к достоверной информации о вариантах медицинских услуг (помощи) от участников ОМС (СК, лечебных учреждений, территориального фонда);
  • возмещение ущерба от неисполнения/ненадлежащего исполнения медицинской или страховой компаниями обязанностей, связанных с предоставлением услуг;
  • защиту информации категории врачебной тайны и персональных данных.

Как обеспечивается защита прав застрахованных?

Законодательством страны предусматривается защита права граждан в системе ОМС на медицинскую (бесплатную) помощь.

В случае затруднений с получением объема гарантированных услуг следует обращаться с письменным изложением ситуации по нарушению прав:

  • к руководителю профильной организации;
  • в городской отдел здравоохранения;
  • в оформившую полис компанию, также ответственную за соблюдение прав клиентов;
  • в арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК), когда жалоба рассматривалась выше перечисленными структурами, но результат не удовлетворил заявителя;
  • всуд.

Правила обращения за возмещением

Если отказали в медицинской помощи и/или пациент израсходовал собственные деньги за оказанную помощь, указанную в пакете ОМС и подлежащую бесплатному предоставлению, следует направить заявление в страховую компанию.

В письменной претензии важно указать:

  • сведения о заявителе (имя, отчество, фамилия, место проживания и регистрации);
  • реквизиты полиса;
  • наименование компании, оказавшей/не отказавшей услуги;
  • время прохождения лечения;
  • суть жалобы с указанием величины израсходованных собственных денег и наименованиями приобретенных лекарственных препаратов или полученных услуг.

К заявлению необходимо приложить:

  • выписку из истории заболевания (при стационарной форме лечения);
  • документы (чеки) на покупку лекарственных и медицинских средств;
  • квитанций с указанием названия оплаченной медицинской помощи;
  • договор страхования (копия).

После изучения жалобы и при подтверждении фактов ограничения доступа к услугам, предусмотренным пакетом территориальной программы ОМС, пациенту возмещаются расходы за счет лечебного учреждения.

Предусмотренные процедуры по защите прав

Процедура отстаивания прав клиентов предусматривает два уровня:

Определяющим на досудебном уровне является добровольный характер разрешения конфликтной ситуации в результате признания нарушений виновной стороной и возмещения нанесенного ущерба (без принуждения).

Претензия рассматривается на внутриведомственном (администрацией учреждения здравоохранения) и вневедомственном (СМО, страховым фондом) уровнях.

Если полученное решение не удовлетворяет клиента, он вправе обратиться далее — в вышестоящие органы, прокуратуру, суд.

По заявлению о факте нарушения законности органами прокуратуры инициируется проверка. Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю разъясняются процедура по обжалованию решения и право обращения в судебные органы (если законодательно это предусмотрено).

Контроль деятельности страховой медицинской организации

Надзор за функционированием СМО ведется Территориальным фондом – некоммерческой структурой, предназначенной для осуществления политики государства в системе ОМС.

Фонды выполняют некоторые полномочия СК по внедрению базовых программ и дополнительных вариантов услуг ОМС в субъектах страны.

При обнаружении нарушений условий соглашений по контролю срока, размеров, качества и иных параметров при оказании медицинской помощи на СМО налагаются штрафные санкции. В пользу Фонда взыскивается 10% от перечисленных им ресурсов за период выявленных нарушений.

Законодательством страны гарантированы обеспечение и защита прав застрахованных в ОМС в пределах всех субъектов РФ. Поэтому при возникновении конфликтной ситуации у пациента с лечебным учреждением по вопросам оказания/неоказания помощи и нарушения прав клиентов, необходимо обратиться в страховую структуру, оформившую полис.

Права пациентов в ОМС. Как получить бесплатную медпомощь?

Полис омс кто в праве ему отказать

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.

Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.

Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.

Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик. В России много медицинских страховщиков, и самые известные среди них – «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»

В этой статье подробно описаны права пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Ознакомившись с содержанием статьи, вы узнаете, в каких случаях предоставляется бесплатная медпомощь.

Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права. О том, кто может в этом помочь, вы узнаете далее.

Особенности страхования

ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.

Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.

Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.

Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».

Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.

Человек, по какой-то причине не имеющий страховки по ОМС, не может требовать бесплатной медпомощи

О чем говорится в законе?

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» в статье 15 говорит о том, что страховщики обязаны защищать интересы застрахованных.

Исходя из этого, ОМС – это совокупность прав, интересов и обязанностей гражданина. Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.

В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:

  1. на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
  2. на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
  3. на комплекс дополнительных медицинских услуг

В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:

  • на уважение и человечное отношение медперсонала
  • на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
  • на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
  • на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
  • на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
  • на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
  • на отказ от хирургического и другого вмешательства

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:

  • на медстрахование в обязательном и добровольном порядке
  • на выбор страховщика по собственному усмотрению
  • на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
  • на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
  • на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
  • на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования
[stextbox]Это только основные права пациентов по ОМС. Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере[/stextbox]

Кто и как обеспечивает защиту?

Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.

Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

  1. контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
  2. проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
  3. создание отчетов о результатах контроля или экспертизы

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.

Какую медпомощь можно получить?

В базовую программу ОМС входит:

  1. первичная медицинско-санитарная помощь
  2. скорая медицинская помощь
  3. профилактическая помощь
  4. дополнительная медицинская помощь

Форма дополнительной помощи в разных регионах России отличается. К примеру, в Москве и Санкт-Петербурге она включает в себя стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь при различных инфекционных и паразитарных болезнях, новообразованиях в теле человека, травмах, отравлениях, беременности, родах, абортах и т. д.

Узнать, какая дополнительная помощь предлагается по полису ОМС в Вашем городе, можно в любом государственном медицинском учреждении. Специализированная скорая помощь (санитарно-авиационная) не входит в базовую программу ОМС

Порядок получения

Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.

Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.

Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.

Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить. Общий алгоритм действий:

  1. Обратиться в медицинское учреждение
  2. Показать действующий полис ОМС
  3. Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
  4. Получить медпомощь

Если человеку стало плохо на улице, и у него нет с собой полиса ОМС – он всё равно получит бесплатную медпомощь. Закон определяет экстренную помощь как бесплатную, даже если она не входит в условия страхового договора

Что делать в случае отказа?

В государственных учреждениях отказы случаются крайне редко. А вот муниципальные и другие медучреждения время от времени «грешат».

Они могут отказать в бесплатном лечении, ссылаясь на стоимость лекарств или другие факторы, а могут оказать медпомощь с нарушениями, некачественно.

Куда обращаться в такой ситуации?

Обращаться за помощью нужно в страховую организацию, с которой был заключен договор. Страховщик имеет право:

  • проконтролировать действия медицинского персонала
  • если обнаружены нарушения прав пациента, частично или полностью не оплатить медпомощь
  • предъявить судебный иск члену медперсонала или медицинскому учреждению в целом
  • представлять интересы своего клиента в суде и административных органах

Если страховщики нарушают свои обязанности, направляют жалобу в территориальный фонд ОМС. Он контролирует деятельность страховщиков и не позволяет им нарушать права застрахованных граждан

Как получить полис обязательного медицинского страхования и зачем он нужен

Полис омс кто в праве ему отказать

Не все знают, что такое полис ОМС, и какая в нём необходимость. Также как оформить данный договор, какие для этого потребуются документы. Какими правами застрахованный человек начинает владеть с момента заключения страхового договора.

Что такое полис ОМС и зачем он нужен?

Полис ОМС – это заключённый договор оказания помощи медицинского характера между заявителями и страхующими компаниями. Указанные услуги в договоре оказываются при наступлении описанных в полисе страховых случаев.

Также полис ОМС содержит перечень прав, обязанностей, ответственность сторон, способы возмещения. Государство направляет программу обязательного страхования на оказание своевременной помощи в случае наступления заболевания.

Медицинское законодательство обязывает заключать договор медицинского страхования:

  • граждан России;
  • иностранец, который оформил ВНЖ и ПМЖ на территории страны;
  • лица, которые не имеют гражданство;
  • беженцы, имеющие право получать медицинскую помощь.

В соответствии с законодательными нормами, регулирующими правовое положение иностранных лиц, специалисты с высокой квалификацией освобождаются от обязанности иметь полис ОМС и автострахования.

Как оформить полис ОМС?

Заявителю нужно посетить страховую компанию, которая предоставляет подобные услуги, и заключить с ней договор. На данный момент действует более пятидесяти восьми компаний.

Чтобы привлечь клиентов, компании придумывают различные акция, бонусы. Зачастую организация выбирается с учётом своего места проживания.

Некоторые граждане останавливают свой выбор на тех компаниях, которые проверены временем.

Для заключения договора, лица, которые не достигли четырнадцать лет, должны представить следующие документы:

  • свидетельство о рождении;
  • паспорт матери (отца) или другого официального представителя;
  • СНИЛС.

Взрослые люди и дети, достигшие 14 лет, предоставляют паспорт.

Иностранные лица, пребывающие на законных основаниях на территории России, предоставляют такие бумаги:

  • документ, который удостоверяет личность;
  • ВНЖ;
  • СНИЛС.

Если заключать договор будет представитель, у него должна быть нотариально заверенная доверенность, а также паспорт. Рекомендуется страховать здоровье у компаний, которые входят в состав фонда ОМС.

Разрешено самостоятельно оформлять полис лицам, которые достигли совершеннолетия. В других случаях родители или законные опекуны должны выполнять данные обязательства. В определённых ситуациях заключается временный полис (смена фамилии). Данный договор заключается сроком не более 1 месяца. В действие он вступает с момента подписания.

Образец полиса ОМС содержит такую информацию:

  • личные данные лица, который оформляет документ (ФИО);
  • дата рождения;
  • номер полиса;
  • период времени на протяжении, которого полис действует;
  • код;
  • голограмма.

Другая сторона документа содержит телефонный номер и другие контакты страховой компании.

Новорождённые дети непременно должны быть страхованы на протяжении девяносто дней с момента появления на свет. Перед оформлением договора рекомендуется через специальный портал узнать, какие компании предоставляют такую услугу.

До истечения отведённого времени для оформления полиса, ребёнку оказывается помощь по договору, оформленному на мать. Полис нужно оформить по месту регистрации одного из родителей.

За родителями или законными представителями приоритетное право выбора страховой компании.

В случае временного проживания на территории страны людям выдаются полисы со сроком действия законного пребывания в государстве.

Как поменять или восстановить полис ОМС?

В случае утери полиса ОМС нужно действовать в таком порядке:

  1. Сообщить страховщику о потере документа.
  2. Посетить организацию для подачи дубликата.
  3. Получить временный полис. На протяжении тридцати дней его действия изготавливается новый полис.
  4. Получить новый вариант полиса ОМС.

В определённых случаях застрахованное лицо обязано сообщить о наступлении изменений.

К таким случаям относится:

  • смена личных данных;
  • смена паспорта;
  • смена места регистрации (переезд).

О наступлении таких изменений необходимо сообщать на протяжении тридцати дней.

Можно ли оформить полис ОМС онлайн?

Страховые компании оказывают услуги по оформлению полис по удобному адресу человеку. Это возможно, когда обращается лицо, имеющие ограниченные физические возможности. С графиком предоставления таких услуг можно ознакомиться на сайте организации. Для заказа такой услуги необходимо позвонить в колл-центр компании.

С 2015 года у граждан России есть возможность получить электронный полис ОМС. Для получения электронного полиса клиенту нужно посетить страховую компанию и подать заявление.

Никто не будет иметь возможность воспользоваться оформленным полисом кроме его владельца. Оформленный полис не будет основанием для прекращения действия старого который получен раньше. Это значит, что те, кто не желает оформлять электронный полис не обязан этого делать. Электронный полис более защищён.

В нём встроен пластиковый чип, который содержит роспись и фото владельца договора. Это обеспечивает отсутствие возможности другим людям воспользоваться личными данными носителя. Владелец данного вида полиса может производить запись в больницу через электронный терминал. Также он может это сделать через сайт государственных учреждений МФЦ, предоставляющих подобные услуги.

Электронный полис содержит такую информацию о его собственнике:

  • личная информация о человеке (ФИО);
  • женщина/мужчина;
  • дата рождения;
  • срок, в течение которого действует договор;
  • роспись застрахованного человека;
  • фото.

На обратной стороне указывается номер полиса ОМС. Договор может содержать фотографию лиц, которые достигли четырнадцатилетнего возраста.

Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?

Проверка подлинности может потребоваться в случае сомнения в этом медицинского учреждения. Осуществить проверку человек может самостоятельно. Самый распространённый способ узнавать действует ли полис по его номеру.

Это возможно при выполнении таких действий:

  1. Поиск сайта организации.
  2. В графе проверки ввести номер полиса.
  3. Увидеть результат на экране.

Действие договора можно проверять по фамилии застрахованного человека. Также это можно сделать по номеру, указанному в паспорте гражданина. Кроме этого, у застрахованного человека есть возможность обратиться в колл-центр компании и узнать интересующую информацию. В случае необходимости консультант разъяснит, какие нужно подготовить документ для замены или продления договора МС.

Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность лица, обращающегося в больницу должен быть при себе. Также обязательно с собой нужно иметь страховой полис, медицинскую карту.

Если возникла ситуация при, которой потребовалось обратиться в медицинское учреждение, но при себе нет страхового договора необходимо сообщить представителю больницу информацию о страховщике.

Так у сотрудника медицинского центра будет возможность проверить регистрацию человека в данной страховой компании.

Бесплатные медицинские услуги по действующему полису ОМС?

В законодательных нормах в сфере здравоохранения перечислены заболевания, при наступлении которых производится оказание медицинской помощи.

Медицинские услуги будут оказаны:

  • женщинам, у которых начались роды;
  • беременным женщинам;
  • людям, страдающим заболеваниями эндокринной системы;
  • лицам, имеющим инфекционные болезни;
  • людям, с приобретёнными заболеваниями кожного покрова;
  • женщинам, посетившим больницу с целью прервать беременность;
  • лицам, которые получили травму;
  • пациентам с болезнями слухового и зрительного аппарата;
  • людям, страдающим болезнями нервной системы;
  • пациентам, с нарушением процесса усвоения пищи;
  • людям, которые получили отравление по различным причинам;
  • пациентам с заболеваниями подкожной клетчатки.

Бюджетные средства могут быть потрачены на лечение людей, которые страдают такими болезнями, как:

  • расстройства психики;
  • болезни, передающие половым способом;
  • туберкулёз.

Какие права даёт медицинский полис? Когда оформлен полис ОМС, можно получить врачебную помощь, если после принятия медикаментов психоактивного действия наступило изменение в поведении (расстройства). Выявление зависимости у лиц, не достигших совершеннолетия, входит в обязанную процедуру профилактического медосмотра.

Зачем ещё нужен полис ОМС?

Какие права даёт полис обязательного медицинского страхования? Действующее законодательство определяет, что полис обязательного медицинского страхования даёт право получать бесплатно врачебную помощь.

К такой помощи относится:

  • услуги стоматолога;
  • амбулаторная;
  • первая медпомощь по вызову.

Данные виды помощи должны быть оказаны в любом населённом пункте, где находится человек.

Полис ОМС нужно иметь с собой и давать представителю в момент обращения в больницу, к стоматологу и при получении больничного.

Также действующий полис должен быть во время вызова кареты скорой медицинской помощи и при осуществлении мероприятий, направленных на выявления и предупреждения массовых болезней у жителей страны.

Косметологические услуги в стоматологии, а также услуги по протезированию не входят в перечень предоставляемой помощи по полису ОМС. Кроме этих услуг, страховой полис не покрывает расходы при обращении к психологу. По договору нельзя обратиться в медицинское учреждение для проведения процедуры искусственного оплодотворения.

Данный документ даёт возможность получить лечебную помощь на высоком технологическом уровне, но это происходит только в рамках квот, которые установлены государством.

ФОМС определяет такой круг людей, которые имеют право получить полис ОМС:

  • россиянин, осуществляющий официально трудовую деятельность;
  • безработный гражданин;
  • ребёнок;
  • пенсионер.

Заключить договор ОМС человек имеет возможность с любой страховой компанией. Основное требование для компании – наличие государственного разрешения на предоставления подобных услуг. Главное требование к заявителю – личная подача заявления и наличие паспорта.

Если страховая компания не выполняет свои обязанности, застрахованный человек вправе обратиться в суд за разрешением возникшего спора. Таким же правом человек владеет в отношении медицинского учреждения.

Истец может требовать возместить материальный и моральный ущерб, полученный представителями данных организаций.

Примеры из практики

Гражданка Каранда А. Н. наблюдалась во время беременности в государственной городской больнице. Роды проходили в родильном отделении данного учреждения. Между гражданкой и страховой компанией СОГАЗ заключён договор предоставления страховых услуг по страхованию здоровья. Больница оказала помощь надлежаще.

При этом на счёт не были переведены денежные средства от страховой компании. В качестве решения вопроса на досудебном уровне было направлено письмо о добровольном переводе средств. Ответа не поступило. Далее, было подготовлено исковое заявление в суд, с требованием совершить платёж.

Судья, рассмотревший обращения, удовлетворил выдвинутые требования.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.